Isotrétinoïne 27

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Informations connexes Autres liens utiles Publications Publié: Juin 2005 L'acné, l'isotrétinoïne et la dépression Prescripteur Update 26 (1): 10-13 Juin 2005 Cet article a été publié dans le Drug and Therapeutics Bulletin * 2003; 41: 76-78, et a été réimprimé ici avec l'aimable autorisation de Which? Ltd, 2 Marylebone Road, Londres NW1 4DF, Royaume-Uni. À tout moment, la plupart des 16-18 ans et jusqu'à la moitié des adultes ont l'acné. 1 Dans 60% de tous les adolescents, la condition sera suffisamment sévère pour eux de traiter eux-mêmes ou de demander un avis médical. 2 Jusqu'à la moitié des 12-20 ans avec l'acné développer des problèmes psychologiques ou sociaux. 3 isotrétinoïne orale, qui est utilisé pour le traitement de l'acné sévère, 4 pourrait être prévu pour améliorer le fonctionnement psychologique. 5, 6 Cependant, il y a eu des suggestions que le médicament lui-même pourrait causer la dépression et le suicide. 7 Ici, nous considérons ces préoccupations, et les implications pour l'utilisation de l'isotrétinoïne dans la gestion des patients de tous âges. Contexte La plupart des patients souffrant d'acné légère (c.-à-peu à plusieurs papules ou pustules, mais pas de nodules / kystes) ou de l'acné modérée (plusieurs à plusieurs papules et pustules, plus quelques à plusieurs nodules / kystes) de gérer eux-mêmes ou sont traités dans les soins primaires avec des antimicrobiens topiques , kératolytiques ou rétinoïdes et / ou antibactériens oraux. 8, 9 isotrétinoïne orale est une option pour les 0,6-1,4% des jeunes adultes souffrant d'acné sévère (nombreux et / ou de larges papules et pustules, ainsi que de nombreux nodules / kystes, peut-être aussi avec des piqûres ou des cicatrices). 8 Qu'est-ce que l'isotrétinoïne? Isotrétinoïne (acide 13- cis-rétinoïque) est un dérivé de la vitamine A. Après administration orale, il est converti en acide tout-trans rétinoïque dans les cellules cibles (sébocytes) et ce métabolite supprime l'activité des glandes sébacées. 10 isotrétinoïne a été autorisé pour une utilisation aux États-Unis comme Accutane en 1982, et au Royaume-Uni, il est actuellement disponible auprès de Roche (comme Roaccutane В®) et de Schering Health (comme isotrétinoïne non propriétaire). [Marques Nouvelle-Zélande de l'isotrétinoïne comprennent Isotane В® et Oratane В®] efficacité clinique Isotrétinoïne, qui est recommandé comme un cours 12-16 semaines, 11 peut être très efficace pour l'acné modérée à sévère lorsque les autres traitements ont échoué. Une méta-analyse de trois essais, dont un total de 426 patients, a suggéré isotrétinoïne guéri environ 85% des patients après un cours de traitement moyenne de 4 mois. 12 La dose optimale est de 1mg / kg / jour avec une dose cumulative maximale de 120mg / kg. Après l'arrêt du médicament, les patients sur 1 à 5 ont rechuté. effets indésirables établis L'isotrétinoïne a de nombreux effets indésirables. Il est tératogène, provoque chéilite (inflammation des lèvres), les yeux secs et de la muqueuse nasale sèche, et peut provoquer des saignements de nez mineures, la peau sèche et photosensibilité, des douleurs musculaires et des douleurs et de la fatigue, des troubles visuels, l'amincissement des cheveux du cuir chevelu, et une augmentation transitoire des transaminases hépatiques et des concentrations sériques de triglycérides. 11 En raison de sa toxicité potentielle, l'isotrétinoïne est seulement autorisé [au Royaume-Uni] pour la prescription par ou sous la supervision de dermatologues de consultants, 11 et il est donc presque exclusivement distribué par les pharmacies hospitalières. Certaines pharmacies communautaires spécifiées [au Royaume-Uni] peuvent fournir après l'autorisation par un dermatologue pour les patients spécifiques. [En Nouvelle-Zélande, l'isotrétinoïne ne doit être prescrit par des médecins expérimentés dans l'utilisation des rétinoïdes systémiques, de préférence dermatologues. Une marque Le Isotane est entièrement financé lorsqu'ils sont prescrits par un dermatologue et dispensés par un hôpital ou une pharmacie communautaire contractée pour distribuer une pharmacie de l'hôpital. B] Qu'en est-il la dépression? Scattered rapports de cas de changement d'humeur, la dépression et le suicide chez les patients prenant de l'isotrétinoïne sont apparus depuis que le médicament a été autorisé. 13 Toutefois, l'établissement si les causes de l'isotrétinoïne ou aggrave la dépression est compliquée par la prévalence de fond élevé de maladie psychiatrique chez les adolescents en général (estimé à plus de 25% dans une étude 14) et chez les patients atteints d'acné (plus de 50% dans une étude des patients en consultation externe de dermatologie avec un âge moyen de 24 ans) 15. Les études publiées ont été incapables d'ajuster pleinement ces facteurs de confusion potentiels. Triées preuve de rapports de cas Un examen des rapports spontanés aux USA Food and Drug Administration (FDA) entre 1982 et 2000 inclus 431 cas de dépression, d'idées suicidaires, tentatives de suicide ou de suicide chez les patients âgés (13-32 ans) traités par isotrétinoïne (0.5-2.5mg / kg / jour). 7 Certains de ces rapports de cas remplies critères suggérant une association causale: la dépression commence ou l'aggravation après le début du traitement, l'amélioration des symptômes après le retrait du médicament, et l'aggravation des symptômes lorsque le médicament a été réintroduit. Cependant, il est pas évident de savoir comment l'isotrétinoïne peut provoquer de tels effets, en particulier lorsque la dépression ou le suicide survient mois après l'arrêt du médicament. Les rapports inclus 37 patients qui ont commis le suicide, dont 24 étaient encore en prenant le médicament (durée médiane de traitement de 3 mois) et 13 avaient cessé (le suicide a eu lieu une médiane de 2,5 mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne). Au total, 22% de ces patients avaient des antécédents de maladie psychiatrique et un autre 40% avaient d'autres facteurs qui pourraient avoir contribué au suicide. Les estimations du nombre de suicides qui pourraient être attendus dans cette population en l'absence de tout effet prédisposant de l'isotrétinoïne pendant la même période a varié entre 6 (basés sur des comparaisons avec d'autres médicaments contrôlés par la FDA) et 400 (en utilisant les taux d'incidence nationaux) , par rapport à 37 observée. Les auteurs ont donc suggéré que le nombre de suicides déclarés ne dépassait pas celle prédite, mais ils ont reconnu la possibilité d'une importante sous-déclaration du suicide à la FDA. Le type de données recueillies dans cette étude ne permettent pas de réglage de l'effet potentiellement confondants de l'acné elle-même dans la dépression, d'idées suicidaires et peut-être même le suicide. 15, 16 Cependant, au moins une partie des patients de cette étude ont été déprimés en dépit de l'amélioration de leur acné, soulevant la possibilité que l'isotrétinoïne a été un facteur dans l'humeur de la perturbation des patients. 7 Les études épidémiologiques Une étude rétrospective a analysé séparément les données de deux bases de données de soins primaires, un du Canada et l'autre du Royaume-Uni, impliquant un total de 7,535 isotrétinoïne utilisateurs et 14.376 oraux antibactériens utilisateurs (principalement âgés de 10-29 ans) qui ont eu l'acné et pour qui informations de base de données était disponible pendant au moins 1 an après la première isotrétinoïne ou la prescription antibactérienne. 3 Pour aucun groupe de patients ont reçu des informations sur la gravité de l'acné ou sur le schéma thérapeutique utilisé. Cela remet en question de savoir si les deux groupes étaient directement comparables à l'égard de ces critères. Ces limitations doivent être prises en compte lors de l'examen des résultats de l'étude, qui a montré aucun risque accru de dépression ou la psychose chez les isotrétinoïne utilisateurs actuels par rapport aux antibactériens utilisateurs (risque relatif au Canada 1,2, IC à 95% de 0,9 à 1,76; au Royaume-Uni 1.3 , IC à 95% 0,2 à 5,7). En outre, l'étude n'a pas la puissance suffisante pour détecter de petites différences dans les taux de suicide. En outre, il peut ne pas avoir identifié tous les patients atteints de troubles psychiatriques. Par exemple, ni entrevues diagnostiques ni les données des certificats de décès ont été utilisés, et il est connu que la dépression est sous-diagnostiquée dans les soins primaires. 17, 18 En outre, le nombre de patients sur isotrétinoïne dans la base de données du Royaume-Uni pourrait avoir été sous-déclarés parce que le médicament a été prescrit par les dermatologues alors que la base de données est limité à l'information des soins primaires. Une récente étude de base de données rétrospective a examiné les dossiers de 2.821 patients (âgés de 12-49 ans) qui avait reçu à la fois l'isotrétinoïne et des médicaments antidépresseurs, pour voir s'il y avait une plus grande probabilité de recevoir l'antidépresseur après l'isotrétinoïne plutôt qu'avant (ce qui pourrait indiquer une la dépression provoquant l'effet de l'isotrétinoïne). 19 augmentation Pas significative le risque de recevoir un antidépresseur après isotrétinoïne a été trouvé. Des études cliniques prospectives d'événements psychiatriques survenant chez les patients sous isotrétinoïne ont tous un petit nombre de participants impliqués et manquait le pouvoir d'identifier ou d'exclure une association. Un exemple est une étude non randomisée, dans laquelle 215 patients (âgés de 15-50 ans), surtout avec l'acné sévère, ont été traités par isotrétinoïne, ou antibactériens ainsi que des traitements topiques. 20 isotrétinoïne utilisateurs avaient l'acné plus sévère que ceux traités avec des antibactériens (p0.001). Cinq des 174 patients prenant de l'isotrétinoïne (2,9%) se sont plaints de l'aggravation de l'humeur et le médicament a été arrêté. Dans 2 de ces personnes, la dépression a été pensé de ne pas être liée à l'utilisation d'isotrétinoïne parce qu'il y avait d'autres facteurs de stress psychosociaux présents qui pourraient expliquer les symptômes, et ces patients ont été poursuivis sur, ou se retira avec isotrétinoïne sans récidive de leur humeur dépressive. Que ce soit les symptômes dans les 3 autres personnes étaient dues à l'isotrétinoïne ou d'autres facteurs ne soit pas claire. Aucune dépression a été rapporté dans le groupe antibactérien. L'inventaire des scores de dépression de Beck pour les deux groupes ne diffèrent pas significativement au cours de la période de traitement. Le petit nombre de personnes souffrant de dépression et la différence de gravité de l'acné entre les groupes au début de l'étude signifie que les résultats ne sont pas robustes et ne peuvent pas être généralisés à tous les patients. Des études prospectives randomisées contrôlées seraient nécessaires pour résoudre si l'isotrétinoïne rend la dépression plus probable. Comme tout risque supplémentaire, si elle est présente, semble faible, un procès aurait probablement besoin de plusieurs milliers de patients dans chacun des deux bras pour détecter un effet. En outre, de tels essais seraient difficiles parce que la privation de médicaments d'une efficacité prouvée est susceptible d'être éthiquement inacceptable et il serait difficile de participants aveugles en raison de l'efficacité et les indésirables effets de la drogue. Est-ce que l'isotrétinoïne surprescription? Dermatologues de plusieurs pays ont recommandé que, compte tenu de l'efficacité de l'isotrétinoïne, le médicament devrait également être prescrit aux patients souffrant d'acné légère ou modérée. 21 Conformément à cela, un aperçu récent de l'utilisation de l'isotrétinoïne aux Etats-Unis ont déclaré que l'isotrétinoïne est utilisé là pour acné légère à modérée, l'augmentation de la population exposée au médicament et potentiellement à ses effets indésirables. 22 des conseils sur l'utilisation Publié Le résumé britannique actuel des caractéristiques du produit (RCP) de Roche (dernière révision Janvier 2002) contient un avertissement que "Roaccutane peut causer la dépression, les symptômes psychotiques et rarement des tentatives de suicide et le suicide. Une attention particulière doit être prise chez les patients ayant des antécédents de dépression et tous les patients doivent être surveillés pour des signes de dépression et renvoyé pour un traitement approprié si nécessaire ". 23 Nous avons été informés par la société que le libellé de la CPS est en cours de révision. [En Nouvelle-Zélande, la feuille de données pour Isotane stipule que «La dépression, la psychose et rarement, des idées suicidaires et des tentatives ont été rapportés chez des patients traités par isotrétinoïne. Une attention particulière doit être prise chez les patients ayant des antécédents de dépression et tous les patients devrait être surveillé pour des signes de dépression et renvoyé pour un traitement approprié si nécessaire. Bien qu'aucun mécanisme d'action de ces événements a été établie, l'arrêt du traitement peut être l'évaluation insuffisante et en outre par un psychiatre peut être nécessaire. " UNE ] Les lignes directrices actuelles de l'Association britannique des dermatologues concluent que si l'isotrétinoïne peut produire un changement d'humeur est non prouvée. 24 Cependant, ils comprennent également les recommandations suivantes: "Une enquête directe au sujet précédent santé psychiatrique doit être faite de tous les patients qui sont pris en compte pour l'isotrétinoïne et les faits consignés intégralement dans les notes. Tous les patients et leurs parents dans le cas des mineurs et des adolescents, devrait être mis au courant du potentiel pour le changement de l'humeur d'une manière réaliste, sans jugement, et devrait être conseillé de demander à leur famille et amis pour commenter si un tel changement devrait se produire. demande directe sur les symptômes psychologiques devrait être fait à chaque visite à la clinique. Si des symptômes de dépression ou de l'humeur changement ne se produit, alors idéalement, le traitement doit être interrompu. Cependant, certains patients, après discussion, souhaiteront peut-être continuer avec le médicament en raison de l'avantage de leur peau. Dans ce cas, un soutien psychiatrique spéTadalafilé devrait être obtenu. Si la maladie psychiatrique grave est suspectée, il devrait y avoir un renvoi immédiat aux services psychiatriques ". Les professionnels de santé, et en particulier les prescripteurs de l'isotrétinoïne, doivent être conscients des problèmes potentiels de la dépression chez les personnes souffrant d'acné, et surveiller de tels symptômes. Une histoire de la dépression ne constitue pas une contre-indication absolue à l'utilisation de l'isotrétinoïne, mais le patient doit être pleinement conscient que les symptômes pourraient aggraver le traitement. Tout nouvel épisode de dépression qui se produit nécessite également une surveillance étroite et le traitement. Tous ceux en soins primaires directement impliqués dans le traitement du patient (par exemple GP, infirmière praticienne) doivent être informés de tout changement d'humeur pour permettre une approche collaborative pour la gestion. Si des changements d'humeur graves ne se produisent lors de l'utilisation du médicament, un soutien psychiatrique spéTadalafilé est conseillé, avec des références étant faites de toute urgence s'il y a une préoccupation immédiate sur le suicide. symptômes moins graves de dépression pourraient être gérés par le médecin ou l'équipe de santé mentale communautaire. Conseil et soutien peuvent également être disponibles auprès des organismes bénévoles (tels que le groupe de soutien de l'acné au Royaume-Uni: m2w3 / acné /). Suivi psychiatrique (par un spéTadalafilte ou dans les soins primaires) peut avoir besoin d'être poursuivi au-delà de la durée du traitement par isotrétinoïne. Conclusion isotrétinoïne orale est un traitement efficace pour les patients souffrant d'acné sévère, mais des préoccupations ont été soulevées qu'il peut parfois causer la dépression. Cependant, des études rétrospectives ont échoué à démontrer une relation claire entre l'isotrétinoïne et la dépression, et les quelques études prospectives disponibles ont manqué le pouvoir d'identifier une telle association. De grandes études prospectives randomisées de durée suffisamment longue seraient nécessaires pour quantifier les risques et peser ceux-ci contre les avantages de l'isotrétinoïne. Ces études seraient difficiles à réaliser car ils seraient inévitablement refuser certains patients un traitement accepté, et aveuglante de l'allocation de traitement seraient difficiles à atteindre. Les cliniciens doivent être attentifs à la forte prévalence de la dépression chez les personnes souffrant d'acné, et de discuter de ces questions avec les patients et leurs soignants avant et pendant le traitement. En raison de ses nombreux effets indésirables, y compris un effet possible mais non prouvée sur l'humeur, l'isotrétinoïne devrait idéalement être réservée aux patients souffrant d'acné sévère qui n'a pas répondu aux autres traitements (et ne devraient être prescrits par les dermatologues). Si la dépression ou un autre changement d'humeur se produit, alors, idéalement, le traitement de l'isotrétinoïne doit être interrompu. Si le traitement est poursuivi, le soutien psychiatrique doit être obtenu. Si des problèmes psychiatriques graves se produisent, le patient doit être référé à un psychiatre immédiatement. Les références Cordain L et al. L'acné vulgaire. Une maladie de la civilisation occidentale. Arche Dermatol 2002; 138: 1584-90. Jones H. L'acné vulgaire. 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